Главные вопросы о лекарственной терапии ожирения

Когда назначают лекарства для снижения веса?

Назначение лекарств для терапии ожирения у взрослых рекомендовано в двух случаях, а именно – если индекс массы тела (ИМТ) больше 30 кг/м² или больше 27 кг/м² и есть факторы риска и сопутствующие заболевания. Среди них артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени.  

Лекарственная терапия применяется в комплексе с изменением образа жизни и не заменяет а дополняет коррекцию пищевых привычек и физическую активность. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по лечению ожирения у взрослых, терапия эффективна и может быть продолжена только в том случае, если за первые 3 месяца удалось снизить массу тела минимум на 5% от исходной.

Подробнее о других методах коррекции веса и лечения ожирения – в обзоре Marus Media.

Доступны ли в России оригинальные современные препараты?

В России доступны только аналоги всех трех современных препаратов от ожирения. Это, во-первых, аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1, вырабатывается в тонком кишечнике и является природным регулятором аппетита), такие как семаглутид и лираглутид. Во-вторых, препараты двойного действия – агонисты рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида. В России применяется пока только один представитель этой группы – тирзепатид. Поясним, почему в России нельзя купить оригинальные современные препараты от ожирения.

Инъекционный семаглутид (препарат Оземпик), разработанный датской компанией Novo Nordisk был зарегистрирован в России в 2019 году, однако предназначался для терапии сахарного диабета 2 типа, а не борьбы с лишним весом. Тем не менее в разных странах мира, где к тому моменту семаглутид был зарегистрирован, его применяли офф-лейбл (неофициально) и при ожирении – ввиду «удачного» побочного эффекта, который заключался в ощущении насыщения и более длительном переваривании пищи. 

В 2021 году в США и Евросоюзе Novo Nordisk зарегистрировала второй инъекционный препарат семаглутида, который предназначался именно для борьбы с ожирением – Вегови. Но в Россию он так и не пришел, а в 2022 году компания решила прекратить поставки в страну и Оземпика. При этом до сих пор продолжаются поставки таблетированного противодиабетического семаглутида – препарата Ребелсас. 

В России семаглутид включен в список жизненно-важных и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), с конца 2023 года он производится и применяется локальными фармацевтическими компаниями. Российские врачи применяют семаглутид для снижения веса при сахарном диабете и в терапии ожирения.  

Какие есть побочные эффекты и осложнения?

Препараты для похудения могут вызвать побочные эффекты, в том числе серьезные. К примеру, орлистат в некоторых случаях вызывает поражение печени, поэтому лицам с заболеваниями этого органа нужно применять его с осторожностью и под строгим наблюдением врача, либо не применять вообще. Прием сибутрамина, в свою очередь, характеризуется неоправданным риском для потребителей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в связи с чем в 2010 году в США и Европе запретили его продажу. 

Один из рисков применения семаглутида – обострение диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Помимо этого, в инструкции к оригинальному семаглутиду есть предупреждения о панкреатите, острой патологии желчного пузыря и остром повреждении почек. Также в 2024-2025 годах появлялись данные о возможной причинно-следственной связи между семаглутидом и суицидальными мыслями, но доказательств этому нет, в связи с чем регуляторные органы США и Европейского союза признали их безосновательными.   

Но есть и другая проблема, связанная с популярностью агонистов GLP-1 и их бесконтрольным применением, то есть без назначения врача. При покупке препарата без рецепта есть риск получить некачественный, испорченный или поддельный препарат, эффект от которого невозможно предугадать.

Какие дополнительные эффекты, кроме снижения веса, дает лекарственная терапия?

Все они  так или иначе связаны со снижением веса. Во-первых, это снижение сердечно-сосудистых рисков, что отмечается в исследованиях семаглутида и лираглутида. У людей с преддиабетом длительная терапия уменьшала риск перехода к диабету 2-го типа и улучшала метаболические показатели. Кроме того, в настоящее время проводятся испытания препаратов GLP-1 на предмет борьбы с псориатическим артритом. 

Тирзепатид, в свою очередь, способен снижать количество случаев апноэ у взрослых людей с диагнозом «Ожирение». Также известны случаи, когда инъекционные препараты от ожирения помогали пациенткам забеременеть – но это, вероятно, является следствием в первую очередь сброса лишнего веса, а не приема препарата как такового.

Кому подходит тот или иной препарат?

Зависит от исходных параметров здоровья пациента и степени ожирения. Врач оценивает индекс массы тела (ИМТ), сердечно-сосудистый риск, наличие сахарного диабета (или преддиабета), психическое состояние и репродуктивные планы. 

Может ли иностранный пациент получить российский препарат?

Пациент записывается на прием к эндокринологу в частную или государственную клинику. Врач оценивает ИМТ, АД, собирает анамнез и назначает стандартное обследование, которое включает анализ крови, глюкозу, HbA1c, липидный профиль, ТТГ, печеночные ферменты, ЭКГ, а у женщин также – тест на беременность. Если критерии назначения препарата соблюдены, врач подбирает препарат и выписывает рецепт на его покупку. Контрольный осмотр через 3 месяца: если масса не снизилась ≥ 5 %, курс меняют или отменяют.

Лекарственную терапию в России можно пройти и в качестве подготовки к бариатрической операции. Перед ней проводится расширенная диагностика – УЗИ, ЭГДС, спирометрия, консультации кардиолога, психиатра, анестезиолога. Препараты на этом этапе (чаще семаглутид или тирзепатид) помогают снизить операционный риск. После операции приветствуется дистанционное наблюдение у российского врача.

Какое будущее у лекарственной терапии ожирения?

Оно состоит в лечении сопутствующих заболеваний – сердечно-сосудистого риска, сердечной недостаточности, болезни почек, жировой болезни печени и других. Прямо сейчас разрабатываются новые классы лекарств – двойные и тройные агонисты гормональных рецепторов, пероральные аналоги инъекционных лекарств, комбинации с амилином. Преимущество таких лекарств в том, что они «бьют» сразу по нескольким «мишеням» – снижают аппетит, ускоряют расход энергии и сжигание жира, контролируют сахар и жиры в крови. Из-за этой синергии они дают, как правило, большее и более устойчивое снижение веса.

Кроме того, сегодня проходят исследования средств снижения веса у людей без формального ожирения (ниже 30 кг/м²), но с высоким сердечно-сосудистым риском. Среди новых подходов — таблетки на основе гидрогеля, которые создают ощущение сытости без гормонального воздействия, а также препараты, восстанавливающие метаболическое здоровье, а не только снижающие вес. Это расширяет потенциал терапии для пациентов, у которых необходимость снижения веса связана больше с рисками, чем с классическим ожирением.

Еще одно направление развития – форма лекарства. Один из значимых барьеров для назначения инъекционных форм – необходимость делать уколы, поэтому среди компаний-разработчиков идет борьба за рынок таблетированных форм. Это важно для охвата терапией ожирения тех пациентов, которые боятся уколов. Такое решение позволит сделать терапию ожирения более доступной и удобной, расширить охват лечения и повысить приверженность, что в итоге улучшит результаты и качество жизни людей, страдающих от избыточного веса и связанных с ним заболеваний.

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Юрий Потешкин, врач-нейроэндокринолог, организатор здравоохранения, кандидат медицинских наук, специалист превентивной медицины сети клиник «Атлас»

Лекарственная терапия при избыточном весе и ожирении – эффективный в большинстве случаев ход. Однако есть категория пациентов, которым можно сразу же посоветовать другой вид лечения – оперативный. Это люди с ИМТ 35 и более. Скорее всего, в их случае лечение уколами и таблетками будет малоэффективно или неэффективно вовсе, и в данном случае лучше сразу же прибегнуть бариатрическим операциям.

Это более быстродействующий метод, однако он и связан с большими рисками – ввиду того, что пациенту отрезают часть органа, в будущем у него возможно ухудшение всасывания витаминов и других полезных веществ. Кроме того, после операции потребуется реабилитация, необходимо регулярное наблюдение врача, в том числе с точки зрения коррекции возможных дефицитов. По сравнению с бариатрией лекарственная терапия переносится легче, спокойнее, но врачи обычно назначают ее при ожирении первой степени, а при второй и третьей – советуют операцию. Но все это, конечно, решается в индивидуальном порядке.

Владислав Давыдов, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии, руководитель центра бариатрической хирургии «СМ-Клиника»

Лекарственная терапия незаменима в двух ключевых ситуациях: во-первых, для пациентов с ожирением начальных стадий, когда состояние здоровья требует снижения веса, но показаний для операции еще нет. Во-вторых, для коррекции повторного набора веса или рецидива сопутствующих заболеваний после бариатрических вмешательств. С этой проблемой сталкиваются около 25–30% пациентов после продольной резекции желудка и 10–15% – после шунтирующих операций в отдаленном периоде (через 5 лет и более). В их случае применение препаратов абсолютно оправдано и эффективно. Есть и ограничения лекарственной терапии: во-первых, необходимость постоянного приема.

После отмены вес в большинстве случаев возвращается. Во-вторых, высокий процент отказов. Около 70–80% пациентов прекращают терапию в течение двух лет из-за побочных эффектов. В-третьих, стоимость. В долгосрочной перспективе лечение препаратами оказывается более дорогостоящим мероприятием. В-четвертых, эффективность. Даже самые современные двойные агонисты демонстрируют снижение веса на 20–22% от исходного, в то время как бариатрическая операция позволяет добиться потери 25–35% от исходной массы тела. И не будем забывать, что агонисты рецепторов инкретина на рынке около 10 лет и даже отдаленных результатов их клинического применения пока недостаточно. 

Таким образом, хирургия на сегодняшний день остается более эффективным методом. Пока препараты не являются полноценной заменой операции. Но общемировой тренд таков: к нам теперь часто приходят пациенты, уже имеющие неудачный опыт медикаментозной терапии. И я считаю правильным, что врачебное сообщество начинает бить тревогу в связи с бесконтрольным приемом этих средств. Бариатрическая операция – это серьезный шаг, и ее риски должны быть оправданы. Показанием к ней является именно ожирение, а не желание похудеть при нормальном весе. Угроза здоровью от лишнего веса должна объективно превышать риски самого хирургического вмешательства.