Ежегодно 20 ноября отмечается Всемирный день борьбы с ХОБЛ

Определение и особенности ХОБЛ

ХОБЛ – это хроническое заболевание дыхательных путей, при котором происходит их сужение, затрудняющее нормальный ток воздуха. Термин «обструктивная» в названии отражает суть процесса – обструкция означает сужение дыхательных путей. Заболевание называется хроническим, поскольку оно носит неизлечимый, пожизненный характер.

Большинство пациентов не подозревают о наличии ХОБЛ на ранних этапах, поэтому зачастую болезнь диагностируется, когда симптомы становятся выраженными и влияют на качество жизни.

Как развивается ХОБЛ

Глобальная пациентская платформа по аллергии и респираторным заболеваниям GAAPP выделяет четыре стадии ХОБЛ:

1. Легкая стадия: появляются слабый кашель и небольшое количество мокроты, функция дыхательной системы в пределах нормы; симптомы часто не замечаются.
2. Среднетяжелая стадия: кашель становится более частым, усиливается одышка при физической нагрузке, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) снижается до 50–80%.
3. Тяжелая стадия: кашель и одышка наблюдаются даже в покое, часто происходят обострения болезни, функции легких снижаются значимо.
4.  Крайне тяжелая стадия: развивается дыхательная недостаточность, проблемы с сердцем, тяжелая форма бронхиальной обструкции, объем выдыхаемого воздуха менее 30%.

В начальных стадиях преобладают воспалительные процессы и риск инфекций дыхательных путей, по мере прогрессирования развивается эмфизема, дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Почему развивается ХОБЛ

Причины развития ХОБЛ включают несколько ключевых механизмов и факторов риска. Среди них частичное разрушение легочной ткани; облитерация дыхательных путей мокротой; воспаление и отек слизистой оболочки дыхательных путей. ХОБЛ является результатом долгосрочного воздействия вредных факторов вместе с индивидуальными особенностями, прогрессируя медленно, но неизменно ухудшая функцию дыхания и качество жизни пациентов.

Основные факторы риска:

• активное и пассивное курение, включая электронные сигареты;
• воздействие пыли, дыма, химических веществ на производстве;
• загрязнение воздуха в помещениях, особенно использование топлива на основе биомассы и угля в странах с низким и средним уровнем дохода;
• особенности раннего детского возраста: нарушения внутриутробного развития, недоношенность, частые или тяжелые респираторные инфекции;
• детская астма (существует фенотип астма-ХОБЛ);
• редкие генетические факторы, в частности дефицит белка альфа-1-антитрипсина, ведущий к раннему развитию ХОБЛ (альфа-1-антитрипсин вырабатывается в печени и попадает в кровоток для защиты легких. Его дефицит может вызвать заболевание печени, легких или и то и другое).

Симптомы ХОБЛ

Основные проявления:

• одышка, особенно во время физической нагрузки;
• хрипы в грудной клетке – пациент и окружающие люди могут слышать их без специального оборудования;
• чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание;
• хронический кашель с мокротой, которая может быть прозрачной, белой, желтой или зеленоватой;
• частые респираторные инфекции;
• постоянная усталость, недостаток энергии;
• потеря веса без причины – на более поздних стадиях болезни;
• отеки ступней, лодыжек и голеней.

Признаки неспецифичны, поэтому долгое время человек может списывать все на лишний вес, проблемы с сердцем, возраст.

Как заподозрить у себя ХОБЛ

Для этого надо отметить, есть ли у вас какие-либо признаки из указанных:

1.  Кашель несколько раз в день.
2. Откашливание мокроты.
3. Одышка чаще, чем у других людей того же возраста.
4. Возраст старше 40 лет.
5. Курение сейчас или в прошлом.

Если есть три или более из этих признаков, стоит обратиться к врачу.

Симптомы заболевания часто не проявляются до тех пор, пока легкие не будут сильно повреждены; обычно состояние ухудшается со временем, особенно если человек продолжает курить. Чем раньше выявили ХОБЛ, тем больше шансов остановить дальнейшее повреждение легких.

Обострения ХОБЛ

У людей с ХОБЛ могут возникать эпизоды, называемые обострениями. В это время симптомы усугубляются, причем ухудшение сохраняется как минимум несколько дней. Например, человек может отметить, что усилился кашель, изменилась мокрота или ему стало тяжелее дышать.

Обострения могут быть вызваны респираторной инфекцией, загрязнением воздуха или другими факторами. В любом случае важно немедленно обратиться за медпомощью.

Тяжелое обострение ХОБЛ – это как инфаркт миокарда при ишемической болезни сердца. Оно может оставить после себя необратимое снижение функции легких, а в некоторых случаях привести к летальному исходу. Лечение заболевания в первую очередь направлено на то, чтобы снизить количество обострений.

Период обычного течения заболевания называют ремиссией. Без лечения симптомы обычно прогрессируют, обострения становятся тяжелее и чаще. У людей с ХОБЛ также выше риск других проблем со здоровьем. Например, они чаще болеют пневмониями, заболеваниями сердца, депрессией. ХОБЛ также увеличивает риск рака легкого.

Пациенты с ХОБЛ, заболевшие COVID-19, сталкиваются с высокой смертностью: показатели летальности среди них достигают 15% по сравнению с 4% у больных без ХОБЛ. При этом у таких пациентов чаще наблюдается тяжелое течение болезни, увеличивается потребность в госпитализации и интенсивной терапии, а также отмечается более высокая вероятность летального исхода.

Диагностика ХОБЛ: от первых симптомов к подтвержденному диагнозу

Диагностика ХОБЛ – многоэтапный процесс, основанный на международных клинических рекомендациях (GOLD). Его цель – не только подтвердить наличие заболевания, но и определить его стадию, исключить другие патологии и разработать эффективный план терапии.

Поводом для обращения к пульмонологу обычно становятся характерные симптомы: нарастающая одышка, хронический кашель и снижение переносимости физических нагрузок. На первичном приеме врач проводит комплексную оценку состояния пациента.

Помимо сбора анамнеза и осмотра, большую роль играют инструментальные скрининговые тесты:

• Пульсоксиметрия – неинвазивное измерение уровня насыщения крови кислородом (сатурации). Исследование проводится в состоянии покоя, а в ряде случаев – и во время физической нагрузки (например, при ходьбе или подъеме по лестнице), что позволяет выявить скрытую кислородную недостаточность. Стойкое снижение сатурации ниже 88% является основанием для назначения кислородной терапии.
• Тест с 6-минутной ходьбой – объективная оценка толерантности к физическим нагрузкам. В процессе теста мониторируются частота пульса, дыхания и сатурация.
• Специализированные опросники (например, mMRC, CAT) помогают стандартизировать оценку тяжести одышки и других симптомов, а также их влияние на качество жизни пациента.

Основным методом, без которого диагноз ХОБЛ не может быть установлен окончательно, является спирометрия с бронхолитической пробой.

Во время исследования пациент выполняет форсированные выдохи в трубку прибора, что позволяет измерить ключевые показатели функции легких: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Проба проводится до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата.

Постбронходилатационный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) < 0,70 подтверждает наличие стойкой бронхиальной обструкции.

Лечение ХОБЛ

ХОБЛ полностью вылечить нельзя, однако современные методы лечения помогают пациентам на всех стадиях заболевания значительно улучшить самочувствие и вести активный образ жизни. При правильной терапии возможно добиться хорошего контроля симптомов и снизить риски сопутствующих заболеваний.

Основные направления лечения ХОБЛ включают:

• Отказ от курения (в том числе вейпов) и устранение вредных факторов окружающей среды – это замедляет прогрессирование болезни.
• Медикаментозную терапию с использованием ингаляционных бронходилататоров (коротко- и длительно действующих), ингаляционных глюкокортикостероидов, ингибиторов фосфодиэстеразы-4 и других средств, направленных на расширение дыхательных путей и уменьшение воспаления.
• Кислородную терапию при тяжелых формах заболевания.
• Легочную реабилитацию, включающую дыхательную гимнастику, физическую активность и восстановительные мероприятия для повышения переносимости нагрузок.
• В редких и тяжелых случаях возможно хирургическое вмешательство, включая уменьшение объема легких или трансплантацию.

Эффективное лечение помогает уменьшить клинические проявления, предотвратить обострения, повысить качество жизни и снизить смертность.

Служба помощи пациентам с ХОБЛ в России

В России ХОБЛ страдают 2,4 млн человек. По данным Центра экспертизы и контроля качества медпомощи Минздрава РФ, каждый год регистрируется около 193 тысяч случаев госпитализаций из-за обострения ХОБЛ, и это больше по количеству дней, чем у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ежегодный экономический ущерб от ХОБЛ для экономики страны оценивается примерно в 400 млрд рублей.

В России официально нет госпрограммы, посвященной исключительно борьбе с ХОБЛ, однако создаются условия для системного подхода к помощи пациентам с этим заболеванием в национальных и региональных программах по неинфекционным хроническим заболеваниям и пульмонологии. Ключевые инициативы включают запуск программ раннего скрининга, диспансерного наблюдения и совершенствования оказания медпомощи пациентам с хроническими респираторными заболеваниями; а также расширение финансирования лечения ХОБЛ с использованием средств от лицензирования никотинсодержащей продукции; включение пациентов в льготные программы.

В рамках национального проекта «Здравоохранение» с 2019 по 2024 год было направлено более 660 млрд рублей на модернизацию первичного звена и оснащение региональных медорганизаций. Значительная часть этих средств инвестирована в закупку современного оборудования для пульмонологических отделений и кабинетов функциональной диагностики. В региональные центры поставлено более 5 тысяч единиц спирометров, дыхательных тренажеров и аппаратов неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), что повысило доступность и качество ранней диагностики и базовой терапии. К 2024 году количество операций по редукции объема легких (LVRS) и буллэктомий, выполняемых по полису ОМС, увеличилось в 3,5 раза по сравнению с 2015 годом.

Система диагностики и мониторинга пациентов совершенствуется с внедрением современных технологий. В ведущих федеральных центрах, таких как НИИ пульмонологии ФМБА России, НМИЦ терапии и профилактической медицины, для анализа данных КТ легких применяются алгоритмы ИИ, что позволяет точнее оценивать степень эмфиземы и прогнозировать течение болезни. Разработанная в Тольяттинском госуниверситете система FuzzyGuard с использованием методов машинного обучения анализирует звук кашля пациента и снимки КТ легких, объединяя данные с помощью нейро-нечетких сетей. Это позволяет не только диагностировать ХОБЛ с высокой точностью, но и прогнозировать развитие болезни, что значительно улучшает раннюю диагностику и персонализацию лечения.

Медицинская реабилитация является одним из ключевых этапов лечения и предлагается в крупных российских курортах, таких как Белокуриха (Алтайский край) и Кисловодск (Ставрополье). Программы реабилитации включают аппараты биологической обратной связи для тренировки дыхательной мускулатуры, роботизированные системы для восстановления функции ходьбы и переносимости физических нагрузок, а также индивидуальные комплексы спелео- и климатотерапии на основе уникальных природных факторов.

Несмотря на достигнутые успехи, потенциал развития системы лечения ХОБЛ в России сохраняется. С 2005 года стандартизированный показатель смертности от болезней органов дыхания снизился, однако распространенность ХОБЛ остается высокой, что связано с поздней диагностикой.

Передовым направлением является расширение применения моноклональных антител для лечения тяжелой бронхиальной астмы – заболевания, часто сопутствующего ХОБЛ. Данные биопрепараты уже зарегистрированы и применяются в России, что открывает возможности для персонализированной терапии сложных случаев.